Inscription : Lourdes

1. Dates du pèlerinage

(du ... au ... ) :

2. Vos coordonnées :

(Telles qu'indiquées sur votre carte d'identité)

M.

Mme.

Mle

Nom :

Prénom :

Adresse postale :

Email :

Numéro de téléphone :

Date de naissance :

Nationalité :

Profession :

Inscription d'une 2è personne domiciliée à la même adresse (facultatif) :

M.

Mme.

Mle

Nom :

Prénom :

Email :

Numéro de téléphone :

Date de naissance :

Nationalité :

Profession :

3. Transport :

Je souhaite voyager par :

Je souhaite voyager en compagnie de :

Car ou navette : je souhaiterais embarquer à :

4. Logement :

Hôtel choisi :

Type de chambre :

Double (1grand lit)

Double (2 lits)

Individuelle

Je désire partager ma chambre avec :

5. Service aux malades :

Oui

Non

6. Amis de Lourdes :

Si vous bénéficiez d'une bourse des Amis de Lourdes, veuillez compléter les champs ci-dessous et nous envoyer par courrier l'attestation originale des Amis de Lourdes.

Comité de :

Année du tirage :

Montant :

Nom et localité du gagnant :

7. Personnes à contacter en cas d'urgence :

(nom et téléphone)

1

2

8. Remarques :

En cochant cette case, j'accepte les conditions générales