Formulaire d'inscription à compléter

(formulaire pour pèlerins valides)

Attention, pour les inscriptions de pèlerins malades ou moins valide, merci de ne pas compléter ce formulaire, mais de contacter le secrétariat qui vous fera parvenir un dossier médical à compléter.

 

(Les champs marqués d'un * sont obligatoires)

1. Destination :

* Choisissez votre destination :

2. Vos coordonnées :

(Telles qu'indiquées sur votre carte d'identité)

* M.     Mme     Mle     Abbé        Frère     Soeur

* Nom :

* Prénom :

* Adresse postale :

* Email :

* Numéro de téléphone :

* Date de naissance :

* Nationalité :

 

Inscription d'une 2è personne domiciliée à la même adresse (facultatif) :

* M.     Mme     Mle     Abbé        Frère     Soeur

Nom :

Prénom :

Email :

Numéro de téléphone :

Date de naissance :

Nationalité :

 

3. Car ou navette :

Je souhaiterais embarquer à :

 

4. Type de chambre :

* Double (1grand lit)     Double (2 lits)     Individuelle

Je désire partager ma chambre avec :

 

5. Personnes à contacter en cas d'urgence :

(nom et téléphone) 

1.

2.

 

6. Remarques :

 

 

* En cochant cette case, j'accepte les conditions générales